1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację (NIP)

........................................................................................................	                                                        Załącznik Nr  4
                                                        do Uchwały Rady Gminy w Wolanowie
                                                        Nr  XXVI/112/04z dnia 07 grudnia 2004r.

DR – 1                                       DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

na	2. Rok

........................................	

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)
Składający:            Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami  gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. 
Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego, bądź zaistnienia innych zmian mających wpływ na wysokość podatku. 
Miejsce składania:  Organ podatkowy (Wójt Gminy Wolanów) właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	3. Nazwa i adres organu podatkowego 
   	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
       * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat):
     1. osoba fizyczna                         2. osoba prawna                        3. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
     4. spółka nieposiadająca osobowości prawnej                                    5. jednostka organizacyjna Lasów Państwowych   
     6. jednostka organizacyjna Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa	
	5. Rodzaj własności  (zaznaczyć właściwy kwadrat):
     1. właściciel                      2. współwłaściciel                     3. posiadacz samoistny                     4. użytkownik wieczysty  

     5. inny (wpisać jaki) ............................................................................................................................................................................	
	6. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**
	
	7. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**
	
	8. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
	
B.2. ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
	9. Kraj
	10. Województwo	11. Powiat	
	12. Gmina
	13. Ulica	14. Numer domu / Numer lokalu	
	15. Miejscowość
	16. Kod pocztowy	17. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	18. Okoliczności (zaznaczyć właściwy kwadrat):
                           1. deklaracja roczna                                                 2. korekta deklaracji rocznej	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)
           W przypadku korekty deklaracji rocznej (zaznaczenie w poz. 18 kwadratu 2), podatnik wypełnia deklarację tylko 
           w zakresie gruntów, co do których obowiązek podatkowy powstał lub wygasł, lub zaistniały inne zmiany mające    
          wpływ na wysokość podatku.	

Klasy użytków wynikające 
z ewidencji gruntów	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych	

Liczba hektarów przelicze-niowych	

Stawka 
z 1 ha (przelicze-niowego lub
fizycznego)
.........zł,....gr	

Wymiar podatku rolnego 

.......zł,....gr	

Ogółem	
Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe	
Podlegające przeliczeniu
na hektary przeliczeniowe				

	Grunty orne							
	I							
	II							
	IIIa							
	IIIb							
	IVa							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Sady							
	I							
	II							
	IIIa							
	IIIb							
	IVa							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Użytki zielone							
	I							
	II							
	III							
	IV							
	V							
	VI							
	VIz							
	Grunty rolne zabudowane							
	I							
	II							
	IIIa							
	III							
	IIIb							
	IVa							
	IV							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Grunty pod stawami							
	a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem							
	b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)							
	c) grunty pod stawami niezarybionymi							
	Rowy							
	Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR							
	I							
	II							
	IIIa							
	III							
	IIIb							
	IVa							
	IV							
	V							
	VI							
	VIz							
	Razem
( bez zwolnień)							
E. INNE ZWOLNIENIA W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW		
	1.		
	2.		
	3.		
	4.		
	Razem		
F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW		
	1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów		
	2. inwestycyjne		
	3. górskie		
	4. inne		
	Razem		
G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU		
	Kwota podatku (po zaokrągleniu do pełnych dziesiątek groszy)
Różnica kwot z D – (E + F)		
E. DANE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE LASÓW 	

1.	19.  Nr dokumentu i data nabycia gruntu (dzień - miesiąc - rok)
	20. Nr dokumentu i data zbycia gruntu (dzień - miesiąc - rok)
	
	21. Nr dokumentu i data zaistnienia innych okoliczności niż w poz. 19 i 20 mających wpływ na wysokość podatku (dzień - miesiąc - rok)
	
	22. Nr księgi wieczystej 
	23. Położenie lgruntu (ulica, nr )

2.	24. . Nr dokumentu i data nabycia gruntu (dzień - miesiąc - rok)
	25. Nr dokumentu i data zbycia gruntu (dzień - miesiąc - rok)
	
	26. Nr dokumentu i data zaistnienia innych okoliczności niż w poz. 24 i 25 mających wpływ na wysokość podatku (dzień - miesiąc - rok)
	
	27. Nr księgi wieczystej 
	28. Położenie gruntu (ulica, nr )

3.	29. . Nr dokumentu i data nabycia gruntu (dzień - miesiąc - rok)
	30. Nr dokumentu i data zbycia gruntu (dzień - miesiąc - rok)
	
	31. Nr dokumentu i data zaistnienia innych okoliczności niż w poz. 29 i 30 mających wpływ na wysokość podatku (dzień - miesiąc - rok)
	
	32. Nr księgi wieczystej 
	33. Położenie gruntu (ulica, nr )

4.	34. . Nr dokumentu i data nabycia gruntu (dzień - miesiąc - rok)
	35. Nr dokumentu i data zbycia gruntu (dzień - miesiąc - rok)
	
	36. Nr dokumentu i data zaistnienia innych okoliczności niż w poz. 34 i 35 mających wpływ na wysokość podatku (dzień - miesiąc - rok)
	
	37. Nr księgi wieczystej 
	38. Położenie gruntu (ulica, nr )
	
I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO (niepotrzebne skreślić)
           Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego 
          o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	39. Imię
	40. Nazwisko	
	41. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
	42. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego (niepotrzebne skreślić)	
J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	43. Uwagi organu podatkowego

	
	44. Data i podpis przyjmującego formularz 

POUCZENIE
1)	Obliczony w deklaracji podatek rolny należy wpłacać w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego na rachunek Urzędu Gminy w Wolanowie w terminach do dnia 15 marca, 15 maja, 15 września, 15 listopada.
2)	W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty podatku (raty) lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami art. 3a § 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2002r. Nr 110, poz. 968).